Prénom*NOM*Commune déléguée*Commune déléguéeLa MeignanneLe Plessis-MacéLa Membrolle-sur-LonguenéePruilléAutreSi autre, précisez :*Téléphone (fixe ou mobile) :*E-mail NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.